O órgão internacional que estabelece os padrões para a medicina hiperbárica é a Sociedade Médica Submarina e Hiperbárica. Atualmente, existem 14 indicações aprovadas para a medicina hiperbárica e muitas outras condições não aprovadas para as quais a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) pode ser útil. Esta atividade descreve as indicações, contraindicações e complicações associadas à OHB para cicatrização de feridas e destaca o papel da equipe interprofissional no manejo dos pacientes submetidos a essa terapia.
Os objetivos desse estudo são para descrever as indicações aprovadas para OHB, revisar as contraindicações à OHB, descrever as complicações da OHB e explicar as estratégias da equipe interprofissional para melhorar a coordenação e a comunicação dos cuidados para promover a utilização adequada da Oxigenoterapia Hiperbárica para a cicatrização de feridas.
Introdução
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) consiste em colocar o paciente em uma câmara pressurizada de até 3 atmosferas (ATM) de pressão. A pressão ambiente circundante ao nível do mar é de 1 ATM. Cada ATM adicional de pressão é igual a 33 pés (10 m) de profundidade de água do mar ou 14,7 libras por polegada quadrada (psi) (101 kilopascals). A pressão elevada combinada com a exposição a 100% de oxigênio tem muitos efeitos fisiológicos no corpo. Muitas dessas mudanças fisiológicas demonstraram melhorar a cicatrização de feridas crônicas. Isso foi comprovado em muitos estudos controlados. Um dos efeitos mais pronunciados é o aumento da concentração de oxigênio no plasma. A concentração normal de oxigênio no plasma ao nível do mar é de 3 mL/L.
A uma pressão de 3 ATM respirando oxigênio a 100%, a concentração de oxigênio no plasma se aproxima de 60 mL/L. Estudos mostraram que isso é suficiente para manter os suínos vivos depois que todos os glóbulos vermelhos foram removidos e é suficiente para suprir a necessidade de oxigênio em repouso para a maioria dos tecidos. Isso também resulta na entrega de maiores concentrações de oxigênio ao tecido isquêmico. Outro efeito da OHB é diminuir o edema circundante e aumentar a neovascularização no tecido isquêmico. A OHB pode potencializar certos antibióticos, como aminoglicosídeos e quinolonas. Também pode ser bacteriostático e bactericida em concentrações mais altas. A oxigenoterapia hiperbárica neutraliza as exotoxinas alfa produzidas por bactérias como o Clostridium. Promove a capacidade de morte bacteriana mediada por neutrófilos em tecido hipóxico. A oxigenoterapia hiperbárica previne a liberação de proteases e radicais livres em certas lesões, diminuindo assim a vasoconstrição, o edema e o dano celular.
Anatomia e Fisiologia
As feridas diabéticas refratárias são frequentemente infectadas de forma crônica ou aguda e têm vascularização comprometida. O comprometimento arterial geralmente é das pequenas artérias distais, mas artérias maiores também podem estar envolvidas. Pode haver congestão venosa causando úlceras de estase venosa em conjunto com comprometimento arterial e outras alterações associadas ao diabetes, como neuropatia e edema.
Indicações
As condições aprovadas pela Undersea and Hyperbaric Medical Society para OHB incluem:
Doença de descompressão
Embolia gasosa arterial aguda
Fasceíte necrosante
Gangrena gasosa
Osteomielite refratária
Anemia aguda por perda sanguínea
Enxertos de pele falhados
Lesão crônica por radiação
Envenenamento por monóxido de carbono
Lesão térmica aguda
Síndromes do compartimento
Lesão por compressão
Abscesso craniano
Insuficiência arterial
Perda auditiva sensorial aguda
Existem inúmeras indicações off-label, como autismo, acidente vascular cerebral e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) que não demonstraram responder à oxigenoterapia hiperbárica. Uma indicação específica para oxigenoterapia hiperbárica na cicatrização de feridas é em casos de feridas diabéticas grau 3 de Wagner refratárias a pelo menos 30 dias de terapia convencional. A escala de Wagner categoriza a gravidade das feridas do pé diabético. Essa escala é a seguinte:
Grau 0: pele intacta
Grau 1: ferida superficial
Grau 2: ferida atingindo osso ou tendão
Grau 3: abscesso, osteomielite ou tendinite
Grau 4: gangrena envolvendo antepé ou dedos dos pés
Grau 5: gangrena envolvendo todo o pé [2]
Contraindicações
A maioria das contraindicações à oxigenoterapia hiperbárica está relacionada a questões de barotrauma. Isso ocorre quando há lesão física em uma área com um espaço fechado cheio de ar, como o pulmão ou o ouvido médio. A lesão resulta da expansão dos gases aprisionados com a mudança de pressão do mergulho hiperbárico resultando na ruptura do compartimento (perfuração de uma membrana timpânica ou pneumotórax). A única contraindicação absoluta verdadeira é o pneumotórax não tratado. Mergulhar um paciente nessa situação levará à rápida progressão de um pneumotórax hipertensivo e morte certa. As contraindicações mais relativas são a presença de bolhas pulmonares e enfisema com retenção de dióxido de carbono.
A administração de certos medicamentos é uma contraindicação relativa. O dissulfiram bloqueia a superóxido dismutase, que protege contra a toxicidade do oxigênio (um risco conhecido da oxigenoterapia hiperbárica). Cisplatina e acetato de mafenida prejudicam a cicatrização de feridas. A bleomicina pode causar pneumonite intersticial. Sinusite, convulsões, gravidez, dispositivos implantados como marca-passos e bombas peridurais também são contraindicações relativas. Claustrofobia, especialmente nos casos de câmara monolugar, pode ser um problema.
Equipamento
A Oxigenoterapia Hiperbárica é administrada em uma câmara pressurizada aprovada e inspecionada. As câmaras são câmaras monolugar que acomodam apenas um paciente de cada vez ou câmaras multilugar que podem acomodar vários pacientes e um médico supervisor. As câmaras multiplace podem acomodar uma variedade maior de pacientes, como aqueles em ventiladores ou aqueles que precisam de equipamento acessório especial que não caberia em uma câmara monoplace. Essa atividade regula tudo, desde a exaustão do dióxido de carbono até a pureza do oxigênio e do ar. Inspeções frequentes são obrigatórias e a equipe deve ser especialmente treinada para supervisionar mergulhos hiperbáricos. Há também um diretor de segurança designado para cada instalação, garantindo o cumprimento das especificações.
O evento mais catastrófico associado a um mergulho hiperbárico é uma falha da câmara ou incêndio. Esperemos que as inspeções frequentes e a vigilância atenta do pessoal evitem o fracasso da câmara. A prevenção de incêndios também está na vanguarda da preocupação com mergulhos. Três coisas são necessárias para um incêndio; um material combustível, uma faísca ou fonte de fogo e oxigênio. Os pacientes estão limitados ao que podem trazer para a câmara. Não são permitidos óleos, eletrônicos ou outros itens não aprovados. Eles devem usar apenas aventais especialmente aprovados, e nenhuma roupa de rua é permitida. Os pacientes também são aterrados para evitar faíscas estáticas. Qualquer equipamento eletrônico não aprovado só pode ser usado fora da câmara aberta.
Pessoal
Os médicos e todo o pessoal, incluindo o pessoal de limpeza, devem ter formação especial em medicina hiperbárica e nas câmaras. Cada médico supervisor deve concluir pelo menos um curso de treinamento de 40 horas em medicina hiperbárica. Os médicos também podem obter certificação em medicina submarina e hiperbárica por meio de uma bolsa de um ano. Os técnicos hiperbáricos também devem fazer um curso hiperbárico de 40 horas. Há um oficial de segurança designado que tem treinamento extra de segurança e manutenção. O pessoal de limpeza deve estar ciente das precauções necessárias para limpar as câmaras monolugar de acrílico e outros detalhes especiais no cuidado e manutenção das câmaras multilugar.
Preparação
Antes de recomendar a OHB para uma ferida, o paciente deve ter sido submetido a pelo menos trinta dias de terapia padrão que falhou, consistindo em desbridamento mecânico e químico, aplicação de produtos de ferida aceitáveis, como alginatos e colágenos, e tratamento de problemas subjacentes, como infecção, desnutrição, e alívio de pressão. Os pacientes, então, devem ter a aprovação do seguro para reembolso. Em seguida, passam por orientação e história detalhada e exame físico para descartar qualquer contraindicação existente. Eles devem demonstrar a capacidade de limpar os ouvidos por Valsalva e não mostrar sinais de claustrofobia pelas câmaras monolugares.
Eles também são cuidadosamente instruídos sobre o que é permitido e proibido nas câmaras, bem como todos os possíveis riscos do mergulho. Pacientes com feridas geralmente requerem testes de oximetria transcutânea (TCOM) para confirmar que eles provavelmente responderão à oxigenoterapia hiperbárica. A glicemia e a pressão sanguínea são verificadas antes de cada mergulho, pois esses números mudam durante um mergulho real. Os tímpanos e os sons respiratórios também são verificados antes e depois do mergulho para descartar barotrauma.
Técnica
Os mergulhos hiperbáricos seguem protocolos específicos de mergulho comprovados, dependendo da condição a ser tratada. Os mergulhos duram cerca de duas horas por dia com duas pausas de oxigênio de 10 minutos para evitar convulsões de oxigênio. Eles geralmente atingem uma pressão de 2,4 ATM a 100% de oxigênio. Uma rotina de mergulho típica dura 33 sessões, mas pode ser estendida se necessário.
Complicações
A complicação mais comum da oxigenoterapia hiperbárica é o barotrauma. O barotrauma é causado pela expansão de gases em um espaço confinado. O barotrauma mais comum é a ruptura ou irritação da membrana timpânica. Outras lesões mais graves incluem pneumotórax, ruptura de pequenos vasos e danos nos canais auditivos interno, médio e externo. Riscos mais graves incluem ataques de oxigênio, convulsões e edema pulmonar e hemorragia. Complicações catastróficas são incêndios e explosões na câmara.
Significado clínico
A oxigenoterapia hiperbárica tem uma dimensão adicional ao arsenal de tratamento de feridas crônicas complicadas. Pode não ajudar todos os pacientes, mas provou-se que beneficia muitos pacientes com problemas específicos de cicatrização de feridas.
Melhorando os resultados da equipe de saúde
O bom conhecimento das indicações da medicina hiperbárica é obrigatório para quem trata feridas crônicas. Nem todas as feridas são aprovadas para terapia hiperbárica, mas o encaminhamento adequado e o início do tratamento hiperbárico são obrigatórios. A avaliação correta pelo especialista em feridas do cuidador primário e pelo médico hiperbárico deve ser a base para o efeito máximo e os melhores resultados para a cicatrização de feridas.
Artigo original em inglês aqui