Um caso de Oxigenoterapia Hiérbárica (OHB) como adjuvante ao tratamento de uma lesão por esmagamento na mão. Paciente do sexo masculino, 34 anos, paramédico, sofreu acidente automobilístico e foi admitido para diagnóstico e tratamento cirúrgico. Ele sofreu uma lesão por esmagamento na mão direita e apresentou danos musculares significativos, incluindo múltiplas fraturas e luxações, lesão por avulsão dos tendões flexores e amputação da falange distal do dedo mínimo. Ele passou por uma cirurgia reconstrutiva e recebeu OBH nos dias seguintes. Nos 2 meses seguintes, ele perdeu as falanges distal e média do dedo mínimo e recuperou a função da mão.
A síndrome compartimental pós-traumática responde bem à OHB, que reduz o edema e contribui para a angiogênese, além de promover a cascata de eventos cicatriciais. O trauma de alta energia causa destruição celular maciça e o suprimento sanguíneo geralmente não é suficiente para atender às demandas de oxigênio dos tecidos viáveis. A oxigenação hiperbárica por difusão através dos fluidos intersticiais e celulares aumenta a oxigenação tecidual a níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro à lesão funcionem e ajuda a controlar a reação inflamatória retardada. A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional.
Os resultados sugerem que a OHB adjuvante pode ser benéfica para o tratamento de lesões por esmagamento da mão, melhorando resultados funcionais e ajudando a evitar amputações desnecessárias. A oxigenação hiperbárica por difusão através dos fluidos intersticiais e celulares aumenta a oxigenação tecidual a níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro à lesão funcionem e ajuda a controlar a reação inflamatória retardada. A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional.
Introdução
As lesões por esmagamento da mão tornaram-se um fenômeno relativamente comum devido aos hábitos de vida modernos e são uma causa comum de amputação ou resultados historicamente ruins em serviços não especializados. Geralmente causada por um mecanismo de alta energia, uma força compressiva esmaga e leva a um aumento na pressão do tecido e danos de gravidade variável em vários tipos de tecidos. Lesões por esmagamento da mão representam um desafio para o cirurgião da mão, seja uma pequena lesão na ponta do dedo sofrida pela mão sendo esmagada ou uma lesão por compressão de alta pressão envolvendo a palma ou o punho.
A lesão por esmagamento da mão é definida como a compressão das extremidades distais dos membros superiores causando distúrbios musculares, neurológicos, vasculares e ósseos e produzindo danos aos tecidos. O grau de dano é proporcional à quantidade de força aplicada e à duração da compressão.
Apesar dessa observação, a experiência e o conhecimento dos efeitos benéficos da Oxigenoterapia Hiérbárica (OHB) no resgate do tecido hipóxico pode contribuir substancialmente não apenas para a salvação do membro, mas também para a cicatrização precoce. Assim, uma equipe de cirurgiões bem treinada e experiente, bem como médicos com conhecimento da medicina hiperbárica, podem ser uma alternativa de sucesso para o resgate de tecidos e segmentos corporais quando comparados a serviços que não oferecem instalações hiperbáricas.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 34 anos, paramédico, sofreu acidente automobilístico e foi admitido para diagnóstico e tratamento cirúrgico. Ele sofreu uma lesão por esmagamento na mão direita com danos musculares significativos, incluindo múltiplas fraturas e luxações, lesão por avulsão dos tendões flexores e amputação da falange distal do dedo mínimo.
Foi realizada cirurgia reconstrutiva de emergência. A falange distal do quinto dedo não satisfez as condições mínimas para reimplante, notando-se também a presença de debris na ferida e aspecto inviável da musculatura tenar. A ferida foi então abundantemente lavada com solução salina, e o desbridamento foi realizado para limpar a ferida do tecido inviável. As luxações da articulação interfalângica dos dedos médio e mínimo foram reduzidas e fixadas com fios de Kirschner sob orientação de intensificador de imagem. Foi realizada tenorrafia dos cotos distal do flexor profundo dos dedos e proximal do flexor superficial dos dedos (FDS) dos dedos médio e anular, seguida de sutura transóssea do coto distal do FDS à falange média do dedo mínimo avulsionado. O enxerto do coto distal do FDS do dedo mínimo para o coto proximal do FDS do dedo anular foi realizado com transferência de tendão. A ferida foi fechada com uma sutura plana tão satisfatoriamente quanto tecnicamente possível.
Apesar do atraso no início da OHB, a cor em alguns tecidos superficiais isquêmicos e hipóxicos melhorou nos primeiros dias de tratamento adjunto (dia 6), após apenas três sessões de OHB. Além disso, o edema pós-traumático também melhorou acentuadamente com OHB. A lesão evoluiu para necrose de partes moles na região tenar com disseminação superficial em direção à base dos dedos.
Discussão
A síndrome músculo-compartimental esquelética (SMCS) é uma consequência do trauma, mas nesta situação os tecidos afetados são músculos e nervos. Edema e/ou sangramento dentro dos limites do envelope fascial podem aumentar a pressão dentro do compartimento do músculo esquelético. Quando a pressão do fluido tecidual dentro do compartimento excede a pressão de perfusão capilar para esses tecidos, eles se tornam isquêmicos e manifestam os sinais e sintomas da SMCS. Não existem outros meios para interromper a progressão da SMCS, especialmente em seus estágios antes da fasciotomia ser necessária, além da OHB.
A literatura sobre o uso de OHB em pacientes com SMCS é limitada, principalmente porque essa condição não ocorre como um evento isolado e é mais frequentemente associada a choque hipovolêmico, lesões por esmagamento e politraumatismo. Apesar da escassez depesquisas, os efeitos benéficos da OHB como terapia adjuvante foram demonstrados em estudos experimentais e humanos, embora um estudo com baixo nível de evidência tenha relatado que a necrose tecidual progrediu com a OHB. Ensaios clínicos randomizado com alto nível de evidência e relataram cura completa em 94% dos pacientes que receberam OHB versus 34% no grupo controle (P<0,05). Esses achados são consistentes com vários casos clínicos relatados.
A justificativa imediata para o uso de OHB em lesões por esmagamento e síndromes compartimentais é dupla. Em primeiro lugar, a OHB suplementa a disponibilidade de oxigênio para tecidos hipóxicos durante o período pós-lesão precoce, quando a perfusão é provavelmente inadequada e a necessidade de oxigênio é maior. Em segundo lugar, a OHB aumenta a tensão tecidual de oxigênio para níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro funcionem. A exposição hiperbárica ao oxigênio a uma pressão de duas atmosferas absolutas (202,65 kPa) aumenta o conteúdo de oxigênio (a combinação de hemoglobina e oxigênio) em 125%. A tensão de oxigênio no plasma e nos fluidos teciduais aumenta 10 vezes, ou seja, 1.000%. O aumento da tensão tecidual de oxigênio resulta em uma força motriz tripla (efeito de massa), que compensa a hipóxia resultante do aumento da distância de difusão de oxigênio do capilar para a célula através dos fluidos do edema.
A redução do edema é um efeito secundário da hiperoxigenação tecidual. Ao reduzir o edema enquanto complementa a oxigenação tecidual, a OHB interrompe o círculo vicioso edema/isquemia autoperpetuante para evitar a progressão da lesão; portanto, SMCS e lesões por esmagamento são particularmente passíveis de OHB.
A OHB interrompe as interações entre os radicais livres de oxigênio e os lipídios da membrana celular, perturbando a peroxidação lipídica da membrana celular e inibindo o sequestro de neutrófilos nas vênulas pós-capilares.
A correlação da fisiopatologia das lesões por esmagamento com os efeitos fisiológicos da OHB adjuvante e o curso dos eventos neste caso indicam que a OHB pode ser benéfica para interromper o dano tecidual progressivo, reduzir o edema e melhorar a oxigenação e a perfusão tecidual. No entanto, estudos mais bem desenhados com tamanhos de amostra maiores são necessários para estabelecer evidências de alto nível para apoiar seu uso.
Conclusão
A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional. Os resultados sugerem que a OHB adjuvante pode ser benéfica no tratamento de lesões por esmagamento da mão, resultando em melhores resultados funcionais e ajudando a evitar amputações desnecessárias.
Artigo original em inglês aqui.
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