Introdução
O cisto mandibular é uma doença comum que pode causar expansão, destruição e infecção dos ossos maxilofaciais, impactando significativamente na qualidade de vida dos pacientes. Estudos relataram que nas práticas de patologia oral e maxilofacial, cistos de mandíbula estão presentes em 14% -17,5% das amostras. O tratamento dos cistos mandibulares inclui enucleação, marsupialização e ressecção óssea. A enucleação é o procedimento mais comum, pois os cistos são retirados inteiros, com menos desconforto e transtorno para os pacientes. Ocasionalmente, em cistos mandibulares grandes, a marsupialização e a ressecção óssea são a modalidade de tratamento escolhida. A marsupialização maximiza a preservação do tecido; entretanto, requer alta adesão do paciente devido à longa duração do tratamento e uma segunda enucleação na maioria dos casos 8 . Além disso, a ressecção óssea é uma operação radical, pois pode destruir o contorno ósseo, influenciar as funções fisiológicas da mandíbula e diminuir a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, a enucleação ainda é o tratamento cirúrgico mais amplamente aplicado para cistos mandibulares.
Infelizmente, a prática clínica tem mostrado que os defeitos ósseos deixados após a enucleação, especialmente com cistos grandes, são difíceis de cicatrizar. Os defeitos ósseos tendem a formar uma cavidade morta que acarreta riscos, incluindo infecção, depressão de partes moles e até mesmo fratura patológica. Muitos relatos têm mostrado que os substitutos ósseos são uma solução promissora por promover a ossificação e prevenir a depressão do tecido. No entanto, outros estudos e ensaios clínicos demonstraram que existe um risco aumentado de infecção para os pacientes tratados com substituto ósseo. É possível que o substituto ósseo forneça um local para as bactérias evadirem a vigilância imunológica do hospedeiro, especialmente na área central do defeito. Uma vez ocorrida a infecção, muitas vezes é necessária uma segunda cirurgia para remover o substituto ósseo, prolongando o período de terapia e com grande desconforto para os pacientes. Alguns estudos têm sugerido que substitutos ósseos não devem ser usados com grandes cistos mandibulares. Portanto, os grandes defeitos ósseos que ocorrem após a enucleação ainda são um grande desafio para os cirurgiões.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é um tipo de tratamento pelo qual os pacientes inalam oxigênio a 100% em pressão superatmosférica e tem sido amplamente utilizada em doenças refratárias, osteomielite, enxerto e retalho de pele comprometida, anaeróbio e assim por diante. Muitos estudos mostram que a OHB pode inibir o crescimento de bactérias anaeróbias, aliviar a inflamação e promover ossificação. Portanto, propomos que a OHB poderia ajudar a reduzir o risco de complicações pós-operatórias, bem como promover ossificação após a enucleação. Até o momento, não há relato da aplicação de OHB associada ao preenchimento de cavidades císticas com substituto ósseo. Portanto, exploramos o uso de OHB para o tratamento de cistos mandibulares grandes.
O objetivo deste estudo foi avaliar se OHB pode efetivamente diminuir o risco de complicações pós-operatórias e acelerar a ossificação em pacientes com cistos mandibulares grandes. Nossa hipótese é que OHB pode reduzir o risco de infecção pós-operatória e promover ossificação. O objetivo específico do estudo foi comparar a taxa de infecção e a taxa de reparo do defeito ósseo em três grupos.
Materiais e métodos
Os pacientes incluídos neste estudo foram diagnosticados com um único cisto mandibular por dois médicos com experiência clínica e deram consentimento para o tratamento cirúrgico. Os pacientes cujo maior diâmetro cístico era maior que 2 cm nas imagens de tomografia computadorizada (TC) foram incluídos no estudo. Os pacientes foram excluídos deste estudo se recusassem o tratamento cirúrgico; eles não puderam completar o acompanhamento de pelo menos 6 meses; eles não puderam receber OHB por 30 dias; eram menores de idade, grávidas ou sofriam de transtornos mentais.
Os valores de α = 0,05, poder (1 - β) = 90%, a taxa de infecção foi de 40% no grupo controle e de 5% no grupo experimental com base nas referências e sugestões de especialistas clínicos. Este estudo incluiu 90 pacientes com cistos ósseos maxilofaciais submetidos a enucleação entre setembro de 2016 e junho de 2019 em nossa instituição. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos de acordo com uma tabela de números aleatórios, incluindo o grupo experimental, grupo controle e grupo branco, com 30 em cada grupo. Todos os pacientes foram tratados com enucleações. O substituto ósseo foi usado para preencher os pacientes do grupo experimental e controle, enquanto o OHB de 30 dias foi aplicado apenas no grupo experimental. Nem substituto de osso nem OHB foram aplicados no grupo em branco.
Variáveis de estudo
A variável preditora primária foi OHB. As variáveis de desfecho primário foram a taxa de infecção e a taxa de reparo da lesão óssea entre as medidas de TC pré e pós-operatórias após 1, 3 e 6 meses. Outras variáveis relacionadas ao estudo foram o volume pré-operatório dos cistos mandibulares, a quantidade de osso artificial, idade, sexo e outras complicações pós-operatórias.
Métodos cirúrgicos
Após administração de anestesia geral com intubação nasotraqueal, todos os pacientes foram operados por um cirurgião experiente. Diferentes incisões foram escolhidas de acordo com a localização da lesão, sendo a incisão intraoral a abordagem mais comum. Depois que o periósteo foi retirado da superfície óssea, parte da parede óssea lateral foi removida para expor o tecido cístico. A seguir, os cistos foram removidos inteiros e o defeito lavado com solução salina normal (cloreto de sódio 0,9%). O β-fosfato tricálcico foi implantado nos defeitos ósseos e a membrana GTR foi colocada e fixada para cobrir a parede lateral do defeito ósseo no grupo experimental e no grupo controle, mas não no grupo em branco. Finalmente, a ferida foi suturada.
Após a cirurgia, os pacientes do grupo experimental foram solicitados a receber OHB por 30 dias, enquanto os pacientes do grupo controle e do grupo branco não receberam OHB. O regime terapêutico de OHB consistia em um tratamento de meia hora e meia com respiração de oxigênio a 100% uma vez ao dia por 30 dias em uma câmara hiperbárica pressurizada a 2,0 atmosfera absoluta.
As feridas foram examinadas diariamente por 7 dias antes das suturas serem removidas. Quando ocorreu a infecção, foram realizadas incisão, drenagem e antibioticoterapia, sendo realizado o desbridamento cirúrgico se necessário.
Medicação de dados
As características clínicas e laboratoriais pós-operatórias foram observadas, graduadas e registradas do dia 1 ao dia 7, incluindo inchaço, cor da pele e temperatura, dor, secreções da ferida, febre etc. Os dois cirurgiões determinaram se havia infecção. Visitas de acompanhamento pós-operatório foram definidas em 1, 3, 6 e 12 meses e imagens de TC, as complicações foram observadas e registradas. O acompanhamento clínico e as avaliações foram realizados por dois cirurgiões integrantes da equipe cirúrgica. Se houvesse depressão de mais de 3 mm na área operatória, considerava-se que ocorria depressão do tecido mole. As análises radiológicas foram realizadas por dois médicos que não faziam parte da equipe cirúrgica.
Resultados
No geral, 90 pacientes foram incluídos no estudo, dos quais 1 paciente não completou a OHB de 30 dias e 4 pacientes não completaram o acompanhamento de 6 meses. Portanto, 85 pacientes completaram o estudo com 29 pacientes no grupo experimental, 28 pacientes no grupo controle e 28 pacientes no grupo em branco. O número total de pacientes incluiu 49 homens e 36 mulheres, com idade média de 40,15 anos (variação de 18 a 69 anos). Havia 21 cistos na maxila esquerda, 20 na maxila direita, 21 na mandíbula esquerda e 23 na mandíbula direita. As operações e os cuidados pós-operatórios foram bem realizados em todos os pacientes. Os exames histológicos após as operações relataram que havia 42 cistos dentígeros, 20 ceratocistos odontogênicos, 21 cistos radiculares e 2 cistos do ducto nasopalatino. OHB foi conduzido com sucesso no grupo experimental.
A taxa de infecção foi de 3,4% no grupo experimental, 14,3% no grupo em branco e 32,1% no grupo controle (P <0,05). Esses resultados indicaram que a taxa de infecção no grupo experimental foi menor do que nos grupos controle e branco (P <0,05). De todos os pacientes infectados, 1 paciente do grupo experimental, 8 pacientes do grupo controle e 1 paciente do grupo branco foram submetidos a desbridamento cirúrgico. As infecções de 1 paciente no grupo controle e 3 pacientes no grupo em branco foram controladas por incisão e drenagem.
Havia 28 pacientes sem infecção no grupo experimental, 19 no grupo controle e 24 no grupo branco. Destes pacientes, a taxa de reparo no grupo experimental foi significativamente maior do que no grupo controle em 1, 3 e 6 meses após a cirurgia (P <0,05). Na comparação intragrupo, a taxa de reparo ósseo de cada grupo foi a menor em 1 mês após a cirurgia e a maior em 6 meses após a cirurgia (P <0,05, W = 0,712-0,868). Esses resultados indicaram que a taxa de reparo no grupo experimental.
Discussão
A infecção de grandes defeitos ósseos preenchidos com substituto ósseo após enucleação ainda é um problema sério no tratamento de grandes cistos. Portanto, um método de tratamento novo e eficaz é muito necessário, e a OHB tem sido sugerida como uma solução promissora. Portanto, conduzimos um ensaio clínico randomizado controlado para avaliar os efeitos da OHB durante o tratamento de pacientes cujos defeitos ósseos foram preenchidos com substituto ósseo após enucleação.
No presente estudo, os resultados mostraram que a taxa de infecção pós-operatória foi menor no grupo experimental do que nos grupos controle e branco. A taxa de infecção foi de 3,4% no grupo experimental, 14,3% no grupo em branco e 32,1% no grupo controle. Esses resultados indicam que o substituto ósseo é um fator de risco de infecção e a OHB desempenha um papel na redução da taxa de infecção pós-operatória. Os mecanismos de ação podem ser que a OHB pode aumentar a pressão parcial de oxigênio local, matando ou inibindo diretamente as bactérias, especialmente as bactérias anaeróbias, que são as bactérias patogênicas mais comuns em infecções orais e maxilofaciais. A OHB também pode aumentar a função do sistema imunológico, particularmente o efeito bactericida dos leucócitos, ou pode aumentar a função de drogas antibacterianas.
O reparo de defeitos ósseos deixados após a enucleação é problemático na prática clínica. Neste estudo, os dados de TC mostraram que a taxa de reparo no grupo experimental foi a maior entre os três grupos no 1, 3 e 6 meses após a operação, e que no grupo experimental e controle foi muito maior do que no branco grupo. Esses resultados indicam que o substituto ósseo pode ajudar muito no reparo ósseo e a OHB pode acelerar a osteogênese. Os possíveis mecanismos para promover ossificação por OHB incluem o aumento da atividade osteogênica em osteoblastos humanos e células-tronco mesenquimais da medula óssea; estimulando a neovascularização; e aumentando o acúmulo de cálcio, magnésio, fósforo e outros minerais necessários para a osteogênese.
Houve várias limitações neste estudo, como as pequenas amostras e os resultados de apenas um centro. Como resultado, pode haver viés de seleção e viés de confusão. Este estudo sugeriu que a OHB pode reduzir a taxa de infecção, bem como promover a consolidação óssea após a enucleação; no entanto, um estudo clínico multicêntrico em maior escala é necessário para confirmar o valor prático da OHB no tratamento de cisto mandibular.
Em conclusão, os resultados mostraram que o uso de OHB foi útil para reduzir a taxa de infecção pós-operatória após a enucleação de grandes cistos mandibulares com preenchimento de substituto ósseo, e melhorou a taxa de reparo ósseo. Portanto, a OHB deve ser considerada para aplicação em trabalho clínico.
Confira o artigo original em inglês aqui.